Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Kejang Demam

                                                                         Asuhan Keperawatan Pada KEJANG DEMAM

I.        Konsep Dasar

1.      Pengertian

a.    Kejang demam : bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (Rectal di atas 38^o C) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium (Ngastiyah, 1997: 229)

b.      Kejang demam : bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu tubuh rectal di atas 38^o C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium (Mansjoer, A.dkk. 2000: 434)

c.   Kejang demam : kejang yang terjadi pada suhu badan yang tinggi yang disebabkan oleh kelainan ekstrakranium (Lumban tobing, 1995: 1)

d.      Kejang demam : gannguan sementara yang terjadi pada anak-anak yang ditandai dengan demam (Wong, D.T. 1999: 182)

e.   Kejang demam adalah terbebasnya sekelompok neuron secara tiba-tiba yang mengakibatkan suatu kerusakan kesadaran, gerak, sensasi atau memori yang bersifat sementara (Hudak and Gallo,1996).

f.        Kejang demam adalah serangan pada anak yang terjadi dari kumpulan gejala dengan demam (Walley and Wong’s edisi III,1996).

g.      Kejang demam adalah bangkitan kejang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38° c) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. Kejang demam sering juga disebut kejang demam tonik-klonik, sangat sering dijumpai pada anak-anak usia di bawah 5 tahun. Kejang ini disebabkan oleh adanya suatu awitan hypertermia yang timbul mendadak pada infeksi bakteri atau virus. (Sylvia A. Price, Latraine M. Wikson, 1995).

Dari pengertian diatas dapat disimpulkan kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi karena peningkatan suhu tubuh yaitu 38^o C yang sering di jumpai pada usia anak dibawah lima tahun.

2.      Etiologi

Penyebab Febrile Convulsion hingga kini belum diketahui dengan Pasti, demam sering disebabkan oleh infeksi saluran pernafasan atas, otitis media, pneumonia, gastroenteritis dan infeksi saluran kemih. Kejang tidak selalu tinbul pada suhu yang tinggi. Kadang-kadang demam yang tidak begitu tinggi dapat menyebabkan kejang (Mansjoer, 2000).

                Kejang dapat terjadi pada setiap orang yang mengalami hipoksemia (penurunan oksigen dalam darah)         

                berat,     hipoglikemia, asodemia, alkalemia, dehidrasi, intoksikasi air, atau demam tinggi. Kejang yang    

                disebabkan oleh gangguan metabolik bersifat reversibel apabila stimulus pencetusnya dihilangkan (Corwin,  

                2001).

3.    Patofisiologi

Kelangsungan hidup sel atau organ otak memerlukan energi yang merupakan hasil metabolisme. Pada keadaan demam, metabolisme dan kebutuhan oksigen terjadi peningkatan. Pada anak kebutuhan sirkulasi otak lebih besar dibandingkan orang dewasa. Oleh karena itu kondisi perbedaan potensial membran terganggu akan terjadi lebih besar pada anak dibandingkan pada orang dewasa sebagai dampak terganggunya metabolisme. Dampak dari terganggunya potensial membran akan menyebabkan terjadinya pelepasan muatan listrik. Lepasnya muatan listrik dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel sekitarnya dengan bantuan neurotarnsmiter sehingga menimbulkan kejang.

4.    Manifestasi Klinis

Manifestasi Klinik klien dengan kejang demam antara lain :

a.      Suhu tubuh > 38⁰c

b.      Serangan kejang biasanya berlangsung singkat (kurang dari 15 menit)

c.       Sifat bangkitan dapat berbentuk :

-          Tonik : mata ke atas, kesadaran hilang dengan segera, bila berdiri jatuh ke lantai atau tanah, kaku, lengan fleksi, kaki/kepala/leher ekstensi, tangisan melengking, apneu, peningkatan saliva

-          Klonik : gerakan menyentak kasar pada saat tubuh dan ekstremitas berada pada kontraksi dan relaksasi yang berirama, hipersalivasi, dapat mengalami inkontinensia urin dan feses

-          Tonik Klonik

-          Akinetik : tidak melakukan gerakan

d.      Umumnya kejang berhenti sendiri, anak akan terbangun dan sadar kembali tanpa adanya kelainan saraf

5.      KLASIFIKASI

Menurut Ngastiyah ( 1997: 231), klasikfikasi kejang demam adalah :

a.      Kejang demam sederhana : yaitu kejang berlangsung kurang dari 15 menit dan umum. Adapun pedoman untuk mendiagnosa kejang demam sederhana dapat diketahui melalui criteria Livingstone, yaitu :

-          umur anak ketika kejang antara 6 bulan sampai 4 tahun

-          kejang berlangsung hanya sebentar, tidak lebih dari 15 menit.

-          Kejang  bersifat umum

-          Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbul demam.

-          Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kjang normal

-          Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya 1 minggu sesudah suhu normal tidak menunjukan kelainan.

-          Frekuensi kejang bangkitan dalam 1 tahun tidak melebihi 4 kali

b.      Kejang kompleks :

Kejang kompleks adalah tidak memenuhi salah satu lebih dari ketujuh criteria Livingstone. Menurut Mansyur ( 2000: 434) biasanya dari kejang kompleks diandai dengan kejang yang berlangsung lebih dari 15 menit, fokal atau multiple ( lebih dari 1 kali dalam 24jam). Di sini anak sebelumnya dapat mempunyai kelainan neurology atau riwayat kejang dalam atau tanpa kejang dalam riwayat keluarga.

6.    Komplikasi

Pada penderita kejang demam yang mengalami kejang lama biasanya terjadi hemiparesis. Kelumpuhannya sesuai dengan kejang fokal yang terjadi. Mula – mula kelumpuhan bersifat flasid, tetapi setelah 2 minggu timbul spastisitas.

Kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis di otak sehingga terjadi epilepsi.

Ada beberapa komplikasi yang mungkin terjadi pada klien dengan kejang demam :

a.      Pneumonia aspirasi

b.      Asfiksia

c.       Retardasi mental

7.    Penatalaksanaan / Pengobatan

a.      Primary Survey :

Ø  Airway : Kaji apakah ada muntah, perdarahan, benda asing dalam mulut seperti lendir dan dengarkan bunyi nafas.

Ø  Breathing : kaji kemampuan bernafas klien

Ø  Circulation : nilai denyut nadi

Ø  Menilai koma (coma = C) atau kejang (convulsion = C) atau kelainan status mental lainnya

Apakah anak koma ? Periksa tingkat kesadaran dengan skala AVPU:

A: sadar (alert)

V: memberikan reaksi pada suara (voice)

P: memberikan reaksi pada rasa sakit (pain)

U: tidak sadar (unconscious)

Tindakan primer dalam kegawat daruratan dengan kejang demam adalah :

Ø  Baringkan klien pada tempat yang rata dan jangan melawan gerakan klien saat kejang

Ø  Bila klien muntah miringkan klien untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan.

Ø  Bebaskan jalan nafas dengan segera :

-          Buka seluruh pakaian klien

-          Pasang spatel atau gudel/mayo (sesuaikan ukuran pada anak)

-     Bersihkan jalan nafas dari lendir dengan suction atau manual dengan cara finger sweep dan posisikan kepala head tilt-chin lift (jangan menahan bila sedang dalam keadaan kejang)

Ø  Oksigenasi segera secukupnya

Ø  Observasi ketat tanda-tanda vital

Ø  Kolaborasikan segera pemberian therapy untuk segera menghentikan kejang
Menurut Ngastiyah (1997 : 232-235) dan Hasan & Alatas (195 : 850-854) :

Segera Berikan Diazepam Intravena                                           dosis rata-rata 0,3 mg/kg
atau diazepam rektal                                                                     dosis < 10 kg = mg/kg
                                                                                                           > 10 kg = 10 mg
                         Bila kejang tidak berhenti

Dapat diulangi dengan cara/dosis yang sama
     
                          Kejang Berhenti

Berikan dosis awal Fenobarbital
Neonatus = 10 mg IM
1 bln - 1 thn = 50 mg IM
> 1 thn = 50 mg IM
      
                           Pengobatan Rumat
4 Jam kemudian

                                Hari I+II = fenobaritol 8-10 mg/kg dibagi dlm 2 dosis

                          Hari berikutnya = fenobaritol 4-5 mg/kg dibagi dlm 2 dosis

Bia diazepam tidak tersedia langsung memakai fenobarbital dengan dosis awal selanjutnya diteruskan dengan dosis rumat.

Ø  memberikan cairan yang cukup bila kejang berlangsung cukup lama (> 10 menit) dengan IV : D5 1/4,  D5 1/5, RL.

II.      Asuhan Keperawatan

A.     Pengkajian

Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien dengan kejang demam menurut Greenberg (1980 : 122 – 128), Paula Krisanty (2008 : 223) :

1.      Riwayat Kesehatan :

a.      Saat terjadinya demam : keluhan sakit kepala, sering menangis, muntah atau diare, nyeri batuk, sulit mengeluarkan dahak, sulit makan, tidak tidur nyenyak. Tanyakan intake atau output cairan, suhu tubuh meningkat, obat yang dikonsumsi

b.      Adanya riwayat kejang demam pada pasien dan keluarga

c.       Adanya riwayat infeksi seperti saluran pernafasan atis, OMA, pneumonia, gastroenteriks, Faringiks, brontrope, umoria, morbilivarisela dan campak.

d.      Adanya riwayat trauma kepala

2.      Pengkajian fisik

a.       Tanda-tanda vital

b.      Status hidrasi

c.       Aktivitas yang masih dapat dilakukan

d.      Adanya peningkatan : suhu tubuh, nadi, dan pernafasan, kulit teraba hangat

e.       Ditemukan adanya anoreksia, mual, muntah dan penurunan berat badan

f.       Adanya kelemahan dan keletihan

g.      Adanya kejang

h.  Pada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan adanya peningkatan kalium, jumlah cairan cerebrospiral meningkat dan berwarna kuning

3.      Riwayat Psikososial atau Perkembangan

a.       Tingkat perkembangan anak terganggu

b.      Adanya kekerasan penggunaan obat – obatan seperti obat penurun panas

c.       Akibat hospitalisasi

d.      Penerimaan klien dan keluarga terhadap penyakit

e.       Hubungan dengan teman sebaya

4.      Pengetahuan keluarga

a.       Tingkatkan pengetahuan keluarga yang kurang

b.      Keluarga kurang mengetahui tanda dan gejala kejang demam

c.       Ketidakmampuan keluarga dalam mengontrol suhu tubuh

d.      Keterbatasan menerima keadaan penyakitnya

5.      Pemeriksaan Penunjang (yang dilakukan) :

a.      Fungsi lumbal

b.      Laboratorium : pemeriksaan darah rutin, kultur urin dan kultur darah

c.       Bila perlu : CT-scan dan EEG

2. Diagnosa Keperawatan

Menurut Doengoes, dkk (1999 : 876), Angram (1999 : 629 – 630), carpenito (2000 : 132) dan Krisanty P., dkk (2008 : 224) diagnosa yang mungkin muncul pada pasien dengan kejang demam :

1.      Resiko terhadap cidera b.d aktivitas kejang

2.      Defisit volume cairan bd kondisi demam

3.      Hipertermia bd efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus

4.      Perfusi jaringan cerebral tidak efektif  bd reduksi aliran darah ke otak

5.      Kurang pengetahuan orang tua tentang kondisi, prognosis, penatalaksanaan dan kebutuhan pengobatan bd kurangnya informasi

3. Intervensi Keperawatan

1.      DX 1           : Resiko terhadap cidera b.d aktivitas kejang

Tujuan  : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama poroses keperawatan diharapkan resiko cidera dapat di hindari, dengan kriteria hasil :

NOC: Pengendalian Resiko

a.      Pengetahuan tentang resiko

b.      Monitor lingkungan yang dapat menjadi resiko

c.       Monitor kemasan personal

d.      Kembangkan strategi efektif pengendalian resiko

e.      Penggunaan sumber daya masyarakat untuk pengendalian resiko

Indkator skala :

1        = tidak adekuat

2    = sedikit adekuat

3    = kadang-kadang adekuat

4    = adekuat

5    = sangat adekuat

NIC : mencegah jatuh

a.      Identifikasi faktor kognitif atau psikis dari pasien yang dapat menjadiakn potensial jatuh dalam setiap keadaan

b.      Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang dapat menjadikan potensial jatuh

c.       monitor cara berjalan, keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan ambulasi

d.      instruksikan pada pasien untuk memanggil asisten kalau mau bergerak

2.      DX 2 : defisit volume cairan bd kondisi demam

Tujuan : devisit volume cairan teratasi, dengan kriteria hasil :

a.       Turgor kulit membaik

b.      Membran mukosa lembab

c.       Fontanel rata

d.      Nadi normal sesuai usia

e.       Intake dan output seimbang

3.      DX 3 : Hipertermi b.d efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan suhu dalam rentang norma

NOC :  Themoregulation

a.       Suhu tubuh dalam rentang normal

b.      Nadi dan RR dalam rentang normal

c.       Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak warna kulit dan tidak pusing

Indicator skala

1 : ekstrem

2 : berat

3 : sedang

4 : ringan

5 : tidak ada gangguan

NIC :   Temperatur regulation

a.       Monitor suhu minimal tiap 2 jam

b.      Rencanakan monitor suhu secara kontinyu

c.       Monitor tanda –tanda hipertensi

d.      Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

e.       Monitor nadi dan RR

4.      DX 4 : Perfusi jaringan cerebral tidakefektif berhubungan dengan reduksi  aliran darah ke otak

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan suplai darah ke otak dapat kembali normal , dengan kriteria hasil :

NOC : status sirkulasi

a.       TD sistolik dbn

b.      TD diastole dbn

c.       Kekuatan nadi dbn

d.      Tekanan vena sentral dbn

e.       Rata- rata TD dbn

Indicator skala :

1        = Ekstrem

2        = Berat

3    = Sedang

 4    = Ringan

 5    = tidak terganggu

NIC : monitor TTV:

a.       monitor TD, nadi, suhu, respirasi rate

b.      catat adanya fluktuasi TD

c.       monitor jumlah dan irama jantung

d.      monitor bunyi jantung

e.       monitor TD pada saat klien berbarning, duduk, berdiri

NIC II : status neurologia

a.       monitor tingkat kesadran

b.      monitor tingkat orientasi

c.       monitor status TTV

d.      monitor GCS

5.      DX 4 : Kurang pengetahuan orang tua tentang kondisi, prognosis, penatalaksanaan dan kebutuhan pengobatan b.d kurang informasi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan keluarga mengerti tentang kondisi pasien

NOC :  knowledge ; diease proses

a.       Keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit kondisi prognosis dan program pengobatan

b.      Keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

c.       Keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/ tim kesehatan lainya

Indicator skala :

1.      Tidak pernah dilakukan

2.      Jarang dilakukan

3.      Kadang dilakukan

4.      Sering dilakukan

5.      Selalu dilakukan

NIC :   Teaching : diease process

a.       Berikan penilaian tentang penyakit pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

b.      Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi fisiologi dengan cara yang tepat

c.       Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

d.      Identifikasikan kemungkinan dengan cara yang tepat

4. Evaluasi

Merupakan fase akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi terhadap asuhan keperawatan yang diberikan (Gaffar, 1997). Evaluasi asuhan keperawatan adalah tahap akhir proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dari keseluruhan tindakan keperawatan yang dilakukan.

Hasil akhir yang diinginkan dari perawatan pasien Kejang Demam   meliputi pola pernafasan kembali efektif, suhu tubuh kembali normal, anak menunjukkan rasa nymannya secara verbal maupun non verbal, kebutuhan cairan terpenuhi seimbang, tidak terjadi injury selama dan sesudah kejang dan pengatahuan orang tua bertambah.                          

Evaluasi ini bersifat formatif, yaitu evaluasi yang dilakukan secara terus menerus untuk menilai hasil tindakan yang dilakukan disebut juga evaluasi tujuan jangka pendek. Dapat pula bersifat sumatif yaitu evaluasi yang dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan yang pencapaian tujuan jangka panjang.

Komponen tahapan evaluasi :

a.      Pencapaian kriteria hasil

Pencapaian dengan target tunggal merupakan meteran untuk pengukuran. Bila kriteria hasil telah dicapai, kata “ Sudah Teratasi “ dan datanya ditulis di rencana asuhan keperawatan. Jika kriteria hasil belum tercapai, perawat mengkaji kembali klien dan merevisi rencana asuhan keperawatan.

b.      Keefektifan tahap – tahap proses keperawatan

Faktor – faktor yang mempengaruhi pencapaian kriteria hasil dapat terjadi di seluruh proses keperawatan.

1)      Kesenjangan informasi yang terjadi dalam pengkajian tahap satu.

2)      Diagnosa keperawatan yang salah diidentifikasi pada tahap dua

3)      Instruksi perawatan tidak selaras dengan kriteria hasil pada tahap tiga

4)      Kegagalan mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan tahap empat.

5)      Kegagalan mengevaluasi kemajuan klien pada tahap ke lima.

DAFTAR PUSTAKA

Krisanty P,. Dkk (2008), Asuhan Keperawatan Gawat darurat, Trans info Media, Jakarta

Arif Mansjoer, dkk (2000), Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2, Media Aesculapius, Jakarta

Doenges, Marillyn E, dkk (2000), Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan, EGC, Jakarta

Doenges, Marillyn E, et all (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta

Ngastiyah (1997), Perawatan Anak Sakit, EGC, Jakarta

Sylvia A. Price, dkk (1995), Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Edisi 4, EGC, Jakarta