PENANGANAN
KLIEN
DENGAN SUMBATAN
JALAN NAFAS
DISUSUN
OLEH :
ARIF PASKAL POKONDA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU
D-IV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
SUMBATAN JALAN NAFAS
A. Pendahuluan
Saluran nafas atas yang
membentang dari hidung, faring, laring, sampai trakea– bronkus, dapat mengalami
suatu keadaan obstruksi oleh berbagai macam sebab. Obstruksi saluran napas atas ini seringkali menyebabkan suatu
keadaan gawat darurat, yang memerlukandiagnosis cepat serta penanganan
yang cepat pula.
Sumbatan jalan nafas merupakan
salah satu penyebab kematian utama yang kemungkinan masih dapat di atasi. Penolong
harus dapat mengenal tanda-tanda dan gejala-gejala dan menanganinya, walaupun
tanpa menggunakan alat-alat yang canggih.
B. Definisi
Obstruksi saluran nafas merupakan
sekumpulan gejala dan tanda yang diakibatkan oleh sumbatan di saluran nafas.
C. Etiologi
dan Klasifikasi
Penyebab sumbatan jalan nafas
yang sering kita jumpai adalah dasar lidah, palatum mole, darah, lendir atau
benda asing lainnya. Dasar lidah sering menyumbat jalan nafas pada penderita
koma, karena pada penderi koma otot lidah dan leher lemas sehingga tidak mampu
mengangkat dasar lidah dari dinding belakang farings. Hal ini sering terjadi
bila kepala penderita dalam posisi fleksi.
Benda asing seperti tumpahan atau
darah di jalan nafas atas yang tidak dapat ditelan atau dibatukkan oleh penderita
yang tidak sadar, dapat menyebabkan sumbatan jalan nafas. Penderita yang
mendapat anastesi atau tidak, dapat terjadi laringospasme dan ini biasanya
terjadi oleh karena rangsangan jalan nafas pada penderita stupor atau koma yang
dangkal.
Sumbatan jalan nafas dapat juga
terjadi pada jalan nafas bagian bawah dan ini terjadi sebagai akibat
bronkospasme, sembab mukosa, sekresi bronkus, masuknya isi lambung atau benda
asing ke dalam paru.
D. MACAM-MACAM
SUMBATAN JALAN NAFAS
1.
Sumbatan
Total.
Bila tidak segera ditangani dalam waktu 5-10
menit dapat menyebabkan Asfiksia (kombinasi antara hipoksemia dan hiperkarbi),
henti nafas dan henti jantung.
2.
Sumbatan
Partial (sebagian)
Harus pula segera dikoreksi karena dapat
menyebabkan kerusakan otak, sembab otak, sembab paru, kepayahan, henti nafas
dan henti jantung sekunder.
E. CARA
MENGENAL SUMBATAN JALAN NAFAS
Pada sumbatan jalan nafas total,
tidak terdengar suara nafas atau tidak terasa adanya aliran udara lewat hidung
atau mulut. Terdapat pula adanya tanda tambahan yaitu adanya retraksi pada
daerah supraclavicula dan sela iga bila penderita masih bisa bernafas spontan
dan tidak mengembang pada saat inspirasi. Pada sumbatan jalan nafas total bila
dilakukan inflasi paru, biasanya mengalami kesulitan walauun dengan tehnik yang
benar.
Pada sumbatan jalan nafas partial
terdengar aliran udara yang berisik dan kadang-kadang disertai retraksi. Bunyi
lengking menandakan adanya laringospasme dan bunyi seperti orang
berkumur(gurgling), menandakan adanya sumbatan oleh benda asing.
F. PENANGANAN
SUMBATAN JALAN NAFAS DARURAT
Penanganan jalan nafas terutama
ditujukan pada penderita tidak sadar, yang memerlukan tindakan cepat sampai
sumbatan teratasi. Sambil meminta pertolongan orang lain dengan cara berteriak,
kita harus tetap berada disamping penderita.
Pertama-tama yang kita lakukan pada penderita tidak sadar dan mengalami
sumbatan jalan nafas adalah ekstensi kepala karena gerakan ini akan meregangkan
struktur leher anterior sehingga dasar lidah akan terangkat dari dinding
belakang farings. Disamping ekstensi kepala kadang-kadang masih diperlukan
pendorongan mandibula ke depan untuk membuka mulut karena kemungkinan adanya
sumbatan pada hidung. Kombinasi ekstensi kepala, pendorongan mandibula kedepan
dan pembukaan mulut disebut gerak jalan nafas tripel (Safar). Orang yang tidak
sadar rongga hidung dapat tersumbat selama ekspirasi, karena palatum mole
bertindak sebagai katup.
1. EKSTENSI KEPALA
Pada penderita sadar, sebaiknya penderita ditelentangkan dan muka
menghadap keatas, kemudian kepala diekstensikan dengan cara leher diangkat
keatas. Hati-hati pada penderita dengan kecelakaan karena kemungkinan adanya
patah tulang leher, sehingga mengangkat leher sering tidak dilakukan.
Teknik ekstensi kepala ialah tangan penolong mengangkat leher korban
dan tangan yang lain diletakkan pada dahinya. Teknik ini menyebabkan mulut
sedikit terbuka.
Jika mulutnya tertutup atau dagunya terjatuh, maka dagu harus ditopang, dengan cara memindahkan tangan yang dibawah leher untuk menopang dagu ke depan, sambil membuka mulutnya sedikit, tanpa menekan bagian leher di bawah dagu karena dapat menyebabkan sumbatan. Kalau penderita mempunyai gigi palsu yang terpasang baik, jangan dilepas, karena gigi palsu dapat mempertahankan bentuk mulut, sehingga memudahkan ventilasi buatan. Jika dengan cara mengangkat leher keatas dan menekan dahi masih saja jalan nafas tidak lancar maka segera mendorong mandibula ke depan dan membuka mulut. Penderita yang tidak sadar sebaiknya diletakkan horizontal dan dagu didorong kedepan atau leher diganjal dengan apa saja (kalau ada semacam guling kecil ) sehingga jalan nafas tetap lancar. Hati-hati pada penderita trauma, kepala-leher-dada harus dipertahankan dalam posisi garis lurus, karena ditakutkan menambah cedera pada tulang belakang bila tidak pada posisi tersebut. Pada penderita tidak sadar dan masih bisa bernafas spontan diletakkan pada posisi sisi mantap. Posisi sisi mantap lebih sering diterapkan pada musibah masal, karena selain menghemat jumlah tenaga penolong juga memudahkan pengeluaran benda asing cair dari mulut penderita.
Jika mulutnya tertutup atau dagunya terjatuh, maka dagu harus ditopang, dengan cara memindahkan tangan yang dibawah leher untuk menopang dagu ke depan, sambil membuka mulutnya sedikit, tanpa menekan bagian leher di bawah dagu karena dapat menyebabkan sumbatan. Kalau penderita mempunyai gigi palsu yang terpasang baik, jangan dilepas, karena gigi palsu dapat mempertahankan bentuk mulut, sehingga memudahkan ventilasi buatan. Jika dengan cara mengangkat leher keatas dan menekan dahi masih saja jalan nafas tidak lancar maka segera mendorong mandibula ke depan dan membuka mulut. Penderita yang tidak sadar sebaiknya diletakkan horizontal dan dagu didorong kedepan atau leher diganjal dengan apa saja (kalau ada semacam guling kecil ) sehingga jalan nafas tetap lancar. Hati-hati pada penderita trauma, kepala-leher-dada harus dipertahankan dalam posisi garis lurus, karena ditakutkan menambah cedera pada tulang belakang bila tidak pada posisi tersebut. Pada penderita tidak sadar dan masih bisa bernafas spontan diletakkan pada posisi sisi mantap. Posisi sisi mantap lebih sering diterapkan pada musibah masal, karena selain menghemat jumlah tenaga penolong juga memudahkan pengeluaran benda asing cair dari mulut penderita.
2. CARA MELAKUKAN POSISI SISI MIRING MANTAP
a.
Fleksikan tungkai yang terdekat pada penolong.
b.
Letakkan tangan yang terdekat dengan penolong
dibawah pantat penderita.
c.
Secara lembut gulirkan penderita ke arah
penolong.
d.
Ekstensikan kepala penderita. Letakkan tangan
penderita yang sebelah atas dibawah pipi sebelah bawah untuk mempertahankan
ekstensi kepala dan mencegah penderita bergulir ke depan. Lengan sebelah bawah
yang berada di punggung penderita mencegah penderita bergulir kebelakang.
3. GERAK JALAN NAFAS TRIPEL
Gerak jalan nafas tripel merupakan kombinasi antara
ekstensi kepala, pembukaan mulut dan pendorongan mandibula ke depan.
a.
Penolong pada verteks penderita, untuk penderita
yang masih bernafas spontan.
b.
Penolong pada sisi penderita bila penderita
tidak bernafas dan penolong siap untuk melakukan pernafasan bantu.
c.
Gerak jalan nafas tripel yang dimodifikasi
dengan mengangkat mandibula dengan ibu jari (hanya untuk pasien lemas).
4. PEMBERSIHAN JALAN NAFAS MANUAL
Bila dicurigai ada benda asing di jalur nafas atas,
maka mulut harus dibuka dengan paksa dan mengeluarkan benda asing tersebut. Ada
3 cara untuk membuka mulut dengan paksa :
a.
Gerak jari menyilang, untuk mandibula yang agak
lemas.
Gerak jari menyilang. Penolong pada verteks atau
samping kepala penderita.
Jari telunjuk pneolong di masukkan ke dalam sudut mulut penderita dan tekankan jari tersebut pada gigi geligi atasnya, kemudian tekanlah gigi geligi bawah dengan ibu jari yang menyilang jari telunjuk tadi sehingga mulut secara paksa membuka.
Jari telunjuk pneolong di masukkan ke dalam sudut mulut penderita dan tekankan jari tersebut pada gigi geligi atasnya, kemudian tekanlah gigi geligi bawah dengan ibu jari yang menyilang jari telunjuk tadi sehingga mulut secara paksa membuka.
b.
Gerak jari dibelakang gigi geligi untuk
mandibula yang kaku.
Gerak jari di belakang gigi geligi. Masukkan satu jari
telunjuk di antara pipi dan gigi geligi penderita dan ganjalkan ujung jari
telunjuk tadi di belakang molar terakhir.
c.
Gerak angkat mandibula lidah, untuk mandibula
yang sangat lemas.
Gerak angkat mandibula lidah. Ibu jari penolong dimasukkan ke dalam mulut dan farings penderita dan dengan ujung ibu jari penolong dasar lidah diangkat. Jari-jari yang lain memegang mandibula tadi pada dagu dan mengangkatnya ke depan.
Gerak angkat mandibula lidah. Ibu jari penolong dimasukkan ke dalam mulut dan farings penderita dan dengan ujung ibu jari penolong dasar lidah diangkat. Jari-jari yang lain memegang mandibula tadi pada dagu dan mengangkatnya ke depan.
Gerakan – gerakan A, B dan C tadi
selain untuk membuka mulut secara paksa juga digunakan menghisap benda asing,
memasukkan alat jalan nafas dan laringoskop.
5. PUKULAN DAN HENTAKAN UNTUK SUMBATAN BENDA
ASING
Pada penderita sadar yang mengalami
aspirasi sehingga menyebabkan sumbatan partial sebaiknya penderita disuruh
batuk dan meludahkannya. Pada penderita yang mengalami sumbatan total baik
penderitanya sadar ataupun tidak apalagi sianosis, maka segera lakukan tindakan
yang mungkin masih efektif dan dibenarkan.
Langkah-langkah untuk pukulan dan hentakan yang dianjurkan :
Langkah-langkah untuk pukulan dan hentakan yang dianjurkan :
Pada penderita sadar :
a.
Penderita disuruh membatukkan keluar benda asing
tersebut. Bila dalam beberapa detik tindakan tersebut gagal, suruh penderita
membuka mulut, dan bila penderita tidak sadar, buka mulutnya secara paksa, dan
segera bersihkan mulut dan faringnya dengan jari. Kalau keadaan memungkinkan
kita menggunakan laringoskop dan forsep Magill untuk mengeluarkan benda asing
tersebut.
b.
Bila cara (a) gagal, maka pada penderita sadar :
Lakukan tiga sampai empat kali pukulan punggung diikuti
tiga sampai lima kali hentakan abdomen atau dada dan ulangi usaha-usaha
pembersihan.
Pada penderita
tidak sadar :
Penderita diletakkan pada posisi
horizontal dan usahakan ventilasi paru. Jika tindakan ini gagal, maka lakukan
pukulan punggung sebanyak 3-5 kali, diikuti 3-5 kali hentakan abdomen atau
hentakan dada. Ulangi usaha pembersihan dan ventilasi. Jika tindakan tersebut
juga mengalami kegagalan, maka ulangi urutan ventilasi, pukulan punggung,
hentakan dada, penyapuan dengan jari sampai penolong berhasil memberi ventilasi
atau sampai perlengkapan untuk mengeluarkan benda asing dari jalan nafas secara
langsung tiba. Selama melakukan tindakan-tindakan tersebut diatas periksa
denyut nadi pembuluh darah besar, bila tidak teraba, segera lakukan Resusitasi
Jantung Paru.
c.
Tindakan terakhir yang masih dapat kita lakukan
adalah, krikotirotomi, dan ini hanya dapat dilakukan oleh tenaga terlatih.
6. CARA-CARA MELAKUKAN PEMUKULAN PUNGGUNG DAN
HENTAKAN ABDOMEN
Untuk pukulan punggung lakukan 3
sampai 5 kali pukulan dengan pangkal telapak tangan diatas tulang belakang
korban diantara kedua tulang belikatnya. Jika mungkin rendahkan kepala dibawah
dadanya untuk memanfaatkan gravitasi.
Untuk hentakan abdomen berdirilah di belakang penderita, lingkarkan kedua lengan penolong mengitari pinggang penderita, pergelangan atau kepalan tangan penolong berpegangan satu sama lain, letakkan kedua tangan penolong pada abdomen antara pusat dan prosesus sifoideus penderita dan kepalan tangan penolong menekan ke arah abdomen dengan hentakan cepat. Ulangi 3 sampai 5 kali. Hindari prosesus xyfoideus.
Hentakan dada diatas sternum bawah kurang menimbulkan bahaya, lebih-lebih pada wanita hamil atau gemuk.
Untuk hentakan abdomen berdirilah di belakang penderita, lingkarkan kedua lengan penolong mengitari pinggang penderita, pergelangan atau kepalan tangan penolong berpegangan satu sama lain, letakkan kedua tangan penolong pada abdomen antara pusat dan prosesus sifoideus penderita dan kepalan tangan penolong menekan ke arah abdomen dengan hentakan cepat. Ulangi 3 sampai 5 kali. Hindari prosesus xyfoideus.
Hentakan dada diatas sternum bawah kurang menimbulkan bahaya, lebih-lebih pada wanita hamil atau gemuk.
CARA-CARA
PUKULAN PUNGGUNG DAN HENTAKAN ABDOMEN UNTUK SUMBATAN BENDA ASING PADA KORBAN
BERBARING YANG TIDAK SADAR :
Ø
Untuk pukulan punggung gulirkan penderita pada
sisinya sehingga menghadap penolong, dengan dadanya bertumpu pada lutut
penolong, berikan 3 sampai 5 kali pukulan tajam dengan pangkal telapak tangan
penolong diatas tulang belakang penderita, diantara kedua tulang belikat.
Ø
Untuk hentakan abdomen letakkan penderita
telentang (muka menghadap ke atas), penolong berlutut disamping abdomen
penderita atau mengangkanginya. Penolong meletakkan tangan diatas tangan
lainnya, dengan pangkal telapak tangan sebelah bawah digaris tengah antara
pusat dan prosesus sifoideus penderita. Miringkan sehingga bahu penolong berada
diatas abdomen penderita dan tekan ke arah diafragma dengan hentakan cepat ke
dalam dan keatas. Jangan menekan ke arah kiri atau kanan garis tengah. Jika
perlu ulangi 3 sampai 5 kali.
PUKULAN PUNGGUNG
PADA BAYI DAN ANAK KECIL
Peganglah anak dengan muka kebawah, topanglah dagu dan leher dengan
lutut dan satu tangan penolong kemudian lakukan pemukulan pada punggung secara
lembut antara kedua tulang belikat bayi. Pada tindakan hentakan dada, letakkan
bayi dengan muka menghadap keatas pada lengan bawah penolong, rendahkan kepala
dan berikan hentakan dada secara lambat dengan dua atau tiga jari seperti kalau
kita melakukan kompresi jantung luar. Jika jalan nafas anak hanya tersumbat
partial, anak masih sadar serta dapat bernafas dalam posisi tegak, maka
sebaiknya tindakan dikerjakan dengan peralatan yang lebih lengkap, bahkan
mungkin menggunakan tindakan anestesi. Tindakan hentakan abdomen jangan dilakukan
pada bayi dan anak kecil.
7. MEMBERSIHKAN JALAN NAFAS
Membersihkan jalan nafas ada dua cara :
a.
Dengan manual (finger sweep)
b.
Dengan penghisapan
Dengan penghisapan. Penghisapan benda asing dari jalan
nanfas ada dua cara :
1.
Penghisapan benda asing dari daerah farings,
hendaknya menggunakan penghisapan dengan tekanan negatif yang besar.
2.
Penghisapan benda asing dari daerah trakheobronkus,
hendaknya menggunakan penghisap dengan tekanan negatif yang lebih kecil, karena
kalau terlalu besar dapat menyebabkan paru kolaps, sehingga paru dapat cedera
dan penderita dapat mengalami asfiksi. Untuk penghisapan di daerah
trakheobronkus dan nasofaring sebaiknya menggunakan kateter dengan ujung
lengkung dan lunak yang diberi jelly mulai dari ujung kateter sampai hampir
seluruh kateter. Ujung yang lengkung tersebut memungkinkan kateter dapat
dimasukkan ke dalam salah satu bronkus utama, sedangkan kalau kita menggunakan
kateter yang lurus biasanya masuk ke bronkus kanan. Kalau kita ingin memasukkan
kateter kedalam bronkus utama kiri sebaiknya kepala penderita dimiringkan ke
kanan. Diameter kateter seharusnya kurang dari setengah diameter pipa trakea.
8. INTUBASI
Intubasi dapat berupa intubasi
farings dan intubasi trakea.
Untuk intubasi farings dapat menggunakan :
Untuk intubasi farings dapat menggunakan :
ü
pipa nasofarings
Pipa nasofarings terbuat dari karet atau plastik yang
sangat lunak. Pada waktu memasang alat ini, sebaiknya pipa nasofarings diberi
pelicin (KYJelly) dan lubang hidung disemprot dengan ”xylocain spray”,
lebih-lebih pada penderita sadar atau stupor, atau memasukkan pipa terlalu
dalam. Tujuan ”xylocain spray” untuk menghindari laringospasme.
ü
pipa orofarings
Pipa Orofarings Sering kita sebut Guedel.
ü
pipa S.
9. INTUBASI TRAKEA
Pipa Endotrakea terdiri dari
berbagai ukuran mulai dari 2,5, sampai 10.
Pada penderita gawat nafas dan tidak sadar, intubasi trakea merupakan pilihan terakhir, karena cara ini agak sukar dan harus berpengalaman.
Pada penderita gawat nafas dan tidak sadar, intubasi trakea merupakan pilihan terakhir, karena cara ini agak sukar dan harus berpengalaman.
G. PERLENGKAPAN
1. Laringoskop
Laringoskop
ada dua macam. Laringoskop Magill, yaitu daun laringoskop lurus.
Laringoskop Macintosh, yaitu daun laringoskop bengkok. Daun laringoskop yang lurus digunakan untuk mengangkat epiglottis secara langsung, sedangkan daun yang bengkok yang dimasukkan kedalam valekula tepat diatas epiglottis, mengangkat epiglottis tidak langsung dengan menarik frenulum glosoepiglotis. Daun laringoskop yang bengkok tidak menyentuh larings dan karena itu mungkin kurang traumatik dan kurang merangsang refleks, juga memberi ruangan lebih luas untuk melihat dan memasukkan pipa. Intubasi pada anak memerlukan daun laringoskop pediatri khusus.
Laringoskop Macintosh, yaitu daun laringoskop bengkok. Daun laringoskop yang lurus digunakan untuk mengangkat epiglottis secara langsung, sedangkan daun yang bengkok yang dimasukkan kedalam valekula tepat diatas epiglottis, mengangkat epiglottis tidak langsung dengan menarik frenulum glosoepiglotis. Daun laringoskop yang bengkok tidak menyentuh larings dan karena itu mungkin kurang traumatik dan kurang merangsang refleks, juga memberi ruangan lebih luas untuk melihat dan memasukkan pipa. Intubasi pada anak memerlukan daun laringoskop pediatri khusus.
2. Pipa
endotrakea
Sebaiknya
kita memilih pipa endotrakea dengan balon lunak volume besar dengan tekanan
rendah (high volome low pressure). Untuk anak kecil dan bayi pipa endotrakea
tanpa balon. Pipa sebaiknya dibuat dari plastik yang tidak iritatif. Perlengkapan
untuk intubasi orotrakhea/nasotrakhea
H. CARA INTUBASI OROTRAKEA
Untuk belajar intubasi orotrakea
harus latihan dibawah supervisi sampai sempurna. Sudah barang tentu
pertama-tama harus dengan manekin intubasi dewasa dan anak, kemudian pada
penderita tetapi dalam keadaan teranestesi.
Urutan yang perlu diperhatikan :
1.
Mintalah asisten jika mungkin.
2.
Pilih, siapkan dan periksa perlengkapan :
a.
Pilih ukuran pipa trakea yang tepat dan satu
pipa cadangan dengan ukuran lebih kecil.
b.
Pilih ukuran dan jenis laringoskop yang tepat.
c.
Beri pelicin analgetika yang mudah larut dalam
air pada pipa trakea.
d.
Periksa balon dengan mengembangkan balon
tersebut dan setelah itu kempiskan lagi.
3.
Letakkan penderita pada posisi telentang, dengan
oksiput ditinggikan dan kepala diekstensi sehingga trakea dan daun laringoskop
berada dalam satu garis lurus.
4.
Oksigenasi penderita, sebaiknya dengan oksigen
100% selama dua sampai tiga menit (jika keadaan memungkinkan).
5.
Memasukkan pipa endotrakea :
a.
Mula-mula buka mulut penderita dengan tangan
kanan penolong (gerak jari menyilang).
b.
Pegang gagang laringoskop erat-erat dengan
tangan kiri dan masukkan daun dari sudut kanan mulut penderita, dorong lidahnya
ke kiri sehingga lapang pandangan tidak dihalangi oleh lidah yang menyembur
melewati sisi terbuka daun laringoskop. Lindungi bibir dari cedera antara gigi
dan laringoskop.
c.
Masukkan pipa trakea dengan tangan kanan melalui
sudut kanan mulut penderita sambil melihat melalui daun laringoskop. Perhatikan
ujung pipa dan balon sewaktu melewati larings dan masukkan pipa lebih lanjut
sehingga balon berada tepat di bawah larings.
d.
Mintalah asisten memegang pipa pada sudut bibir
penderita.
e.
Segera kembangkan balon untuk mencegah aspirasi.
f.
Keluarkan daun laringoskop dan masukkan pipa orofarings
atau penahan gigitan.
g.
Lakukan auskultasi kedua paru untuk
menyingkirkan kemungkinan intubasi bronkus (biasanya bronkus kanan).
6.
Plesterlah pipa endotrakea dengan baik pada muka
penderita.
I.
KRIKOTIROTOMI
Cara ini untuk nafas spontan baik
dengan udara ataupun dengan oksigen, untuk ventilasi buatan dan penghisapan.
Tindakan ini memerlukan kanula terbesar yang tersedia dan tidak menyebabkan
cedera larings. Pada orang dewasa diameter luar sebesar 6 mm, dan pada anak
besar sebesar 3 mm. Pada anak kecil dan bayi, gunakanlah jarum no. 12 G.
TEKNIK KRIKOTIROTOMI
Letakkan penderita terlentang
dengan kepala ekstensi. Pegang larings dengan ibu jari dan jari tengah serta
tentukan membrana krikoid dengan jari telunjuk. Buat sayatan kulit horizontal
yang cukup. Lakukan insisi tusuk melalui membrana krikotiroid. Dorong kanula
ujung tumpul melalui membrana ke dalam lumen trakea.
DAFTAR PUSTAKA
Krisanty. P.,dkk,. 2009, Asuhan
Keperawatan Gawat Darurat, Edisi I, Trans Info Media, Jakarta
Baughman, Diane C. 2000, Keperawatan Medikal Bedah, EGC : Jakarta
Corwin, Elizabeth J. 2000, Buku Saku Patofisiologi, EGC : Jakarta
Doenges, Marlynn E. 1999. Rencana Asuhan KeperawatanPedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian perawatan Pasien.
Edisi III EGC. Jakarta
dr. Rosfanty’s Blog : Penanganan Pasien Dengan Sumbatan Jalan
Nafas, Unggah tanggal 01 Mei
2012
Tidak ada komentar:
Posting Komentar